ࡱ> >@={7bjbj7:ffCCCCCWWWWkWtbbb${1z(Cbbbbb(CCb CCbp) l0l@C8bbbbbbb(( bbbbbbbbbbbbbbbbc :FORMULARZ INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJCYCH AZBEST1) 1. Nazwa miejsca/urzdzenia/instalacji, adres2): .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 2. Wykorzystujcy wyroby zawierajce azbest  imi i nazwisko lub nazwa i adres: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 3. Rodzaj zabudowy3): .................................................................................................................................. 4. Numer dziaBki ewidencyjnej4): ................................................................................................................... 5. Numer obrbu ewidencyjnego4): ............................................................................................................... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu5): ........................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. 7. Ilo[ posiadanych wyrobw6): ................................................................................................................... 8. StopieD pilno[ci7): ..................................................................................................................................... 9. Zaznaczenie miejsca wystpowania wyrobw8): a) nazwa i numer dokumentu: ................................................................................................................. b) data ostatniej aktualizacji: ................................................................................................................... 10. Przewidywany termin usunicia wyrobw: ............................................................................................... 11. Ilo[ usunitych wyrobw zawierajcych azbest przekazanych do unieszkodliwienia6): ......................... ............................. (podpis) data ................................................... _______________ 1) Za wyrb zawierajcy azbest uznaje si ka|dy wyrb zawierajcy wagowo 0,1 % lub wicej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca wystpowania azbestu nale|y uzupeBni w nastpujcym formacie: wojewdztwo, powiat, gmina, miejscowo[, ulica, numer nieruchomo[ci. 3)ntv  d   I [ ] :>(*dh %&=?C_`8<&(NR(`b.NRV heH*hehb: hb:5\]tv d  I *&`(b$ ^^d^^`a$gdb:$ld^la$gdb:$ ^^d^^`a$gdb:$a$6^6gdb:.NV''nn$ r^`ra$gdb:$ r^`ra$$a$$a$ $a$gdb: $ %a$$ ^^d^^`a$gdb:$ ^^d^^`a$gdb:$ vvd^v`a$gdb: VZ&' '''((()))*b**:+++,.,,,--..//0N01111111122222333344455677hb:heU heH*6 Nale|y poda rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysBowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Nale|y poda numer dziaBki ewidencyjnej i numer obrbu ewidencyjnego faktycznego miejsca wystpowania azbestu. 5) Przy okre[laniu rodzaju wyrobu zawierajcego azbest nale|y stosowa nastpujc klasyfikacj:  pByty azbestowo-cementowe pBaskie stosowane w budownictwie,  pByty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,  rury i zBcza azbestowo-cementowe,  rury i zBcza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,  izolacje natryskowe [rodkami zawierajcymi w swoim skBadzie azbest,  wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,  przdza specjalna, w tym wBkna azbestowe obrobione,  szczeliwa azbestowe,  ta[my tkane i plecione, sznury i sznurki,  wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjtkiem wyrobw ciernych,  papier, tektura,  drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierajcymi azbest przed wej[ciem w |ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobw zawierajcych azbest, po trwaBym zabezpieczeniu przed emisj wBkien azbestu),  drogi utwardzone odpadami zawierajcymi azbest przed wej[ciem w |ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobw zawierajcych azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisj wBkien azbestu,  inne wyroby zawierajce azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; poda jakie. 6) Ilo[ wyrobw zawierajcych azbest nale|y poda w jednostkach wBa[ciwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) WedBug  Oceny stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest okre[lonej w zaBczniku nr 1 do rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobw i warunkw bezpiecznego u|ytkowania i usuwania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osb fizycznych niebdcych przedsibiorcami. Nale|y poda nazw i numer dokumentu oraz dat jego ostatniej aktualizacji, w ktrym zostaBy oznaczone miejsca wystpowania wyrobw zawierajcych azbest, w szczeglno[ci planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urzdzenia zawierajcego azbest, dokumentacji technicznej. '(()))b**:+++.,,,.N012577$ r^`ra$gdb:$ r^`ra$gdb:$ r^`ra$$ r^`ra$50P/ =!"#$% Dpx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$OJQJ^J_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy P/P 0Tabela1$7$8$H$OJQJ^J_HmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] :V7'78@0(  B S  ? l e7z6b:or/%'NgQ@BBBB B B xx x@xx @xxxxxxx&UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math""g"g % %!xx23Q($Pb:2!xx FORMULARZ NR 1urszula drabik Jan SoliDski Oh+'0   @ L Xdlt|FORMULARZ NR 1urszula drabikNormalJan Soliski2Microsoft Office Word@@P @P  ՜.+,0 hp|  %  FORMULARZ NR 1 Tytu  !"#$%&'()*+,./012346789:;<?Root Entry F`L+ A1TableWordDocument7:SummaryInformation(-DocumentSummaryInformation85CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q